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湖南医保支付方式大改革 “一口价”封顶缓解过度医疗等现状

2022-01-06 10:01:33 来源：三湘都市报

医院治疗出院后，长长的结算单让人眼花缭乱?今后，这样的情况会得到改善。因为我省医保住院支付将实行“一口价”封顶，“打包支付”将成为新常态，缓解过度医疗等现状。

1月5日，湖南省医保局发布《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》(以下简称《方案》)，我省将启动医保支付改革，计划在2025年实现DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。■三湘都市报全媒体记者李琪

【新政】

创新医保支付方式，看病住院“打包付费”

51岁的何东(化名)因为直肠癌于2021年11月17日在郴州市第一人民医院东院肿瘤内科六区住院。

11月20日，何东出院，在这次住院过程中，何东完成了自己的治疗，支付了3903元。记者从该院了解到，按照DRG支付方式，何东本次住院费用包干价格为8871元，经过医生优化诊疗方式，节省了4968元。这个节省出来的费用，医保基金仍会支付给郴州市第一人民医院。这种支付方式，就是按支付标准包干。

据介绍，DRG付费，即按疾病诊断相关分组付费，根据疾病诊断、治疗方式和病人个体特征等情况形成不同的诊断相关组，每一个诊断相关组确定统一付费标准;DIP付费即按病种分值付费，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值，形成支付标准。

医保支付方式改革的目的，是为了提高医保基金使用效能，用有限的医保基金为参保人购买更高质量的医疗服务，同时激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗，让医保和医疗“相向而行”。

【进度】

三年完成“全覆盖”，让医保支付机制更高效

《方案》显示，我省于今年起全面推进DRG/DIP付费方式改革工作，推动医保高质量发展。到2024年底，所有市州全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果。2025年，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖，在全省全面建立更加管用高效的医保支付新机制。

根据《方案》内容，我省将在三年时间内，高质量完成四个部分的任务。

统筹地区全面覆盖。2022年全省各市州启动DRG/DIP改革，长株潭地区启动区域DRG改革，实现DRG/DIP支付方式统筹地区全覆盖。

医疗机构全面覆盖。各市州启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%。

病种全面覆盖(原则上达到90%)。按照每年进度分别不低于70%、80%、90%的安排，各市州分三年实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖。鼓励超过90%的病种覆盖率。

医保基金全面覆盖(原则上达到70%)。按照每年进度分别不低于30%、50%、70%的安排，各市州分三年实现DRG/DIP付费医保基金支出全面覆盖。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。

【试点】

国家级首批DRG试点城市，成效初显

2019年，湘潭市被确定为国家级首批DRG付费方式改革试点城市,也是我省唯一DRG付费改革国家试点城市。

1月5日，记者从湘潭市医保局了解到，经过两年多准备，2021年6月起该市启动DRG实际付费，湘潭市中心医院等8家医院成为首批试点医疗机构。

经过6个多月的试点实际付费，目前效果已经初步显现，8家试点医疗机构的住院总费用、次均费用、平均住院日、时间消耗指数和费用消耗指数均呈现下降趋势。群众看病负担进一步减轻，医保基金使用效能进一步提升。

湘潭市试点工作在国家试点进展情况监测评估中被评定为“进度优秀”。有数据显示，在试点实际付费的第一个季度，各试点医疗机构平均住院床日减少1.31天，药占比和耗材占比同比下降1.44%和2.96%。同时，患者就医负担减轻，次均自负费用比去年同期减少633元。其中，有5家医疗机构发生医疗费用控制在支付标准内获得奖励。

【问题】

存在痛点难点，医疗监管难不容忽视

2021年12月9日，国家医保局确定、公布湘潭市成为国家DRG付费示范点。

湘潭市医疗保障局医疗保障事务中心副主任章奋强透露，在试点的过程中，也存在一定的痛点难点。目前，各级医疗机构不同程度存在病案质量不高、编码员不足、编码力量薄弱等突出问题;其次，中医病种分组没有明确的规定，推进中医医院进入实际付费存在短板。

再次，人员、资金缺口较大，人员培训、系统建设、病案检查等资金消耗较大，同时急需卫生、信息、统计、精算等专业人才。

“医疗监管较难也是不容忽视的问题。”章奋强坦言，医保部门普遍存在监管人员不足，智能监管手段和规则不完善，对医疗机构分解住院、高套高编等行为查处难等现象。

传统项目付费方式

●一些医院为了多赚钱，可能存在多做检查、多开药等情况，使医疗费用过度上涨。

采用DRG或DIP付费

●可以通过科学计算，把每个病种需要花费多少钱都进行确定;

●医保会根据确定的费用来支付给医院;

●费用如果有盈余，纳入医院收入;